Pendaftaran Pasien Baru RS UAD

Isi formulir dengan data lengkap sesuai KTP untuk proses yang cepat.

Setelah terdaftar, Anda dapat langsung memilih dokter spesialis.

Data pribadi Anda kami jaga dengan standar kerahasiaan medis tertinggi.

Formulir Pendaftaran

Pasien Baru RS UAD

NIK (16 Digit) *

NIK harus 16 digit angka.

NAMA LENGKAP *

Nama lengkap wajib diisi.

TANGGAL LAHIR *

Tanggal lahir wajib diisi.

JENIS KELAMIN *

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

Pilih jenis kelamin.

AGAMA *

ISLAM

KATHOLIK

KRISTEN

HINDU

BUDHA

KONG HU CHU

LAIN-LAIN

Pilih agama.

ALAMAT LENGKAP (KTP / DOMISILI) *

Alamat lengkap wajib diisi.

PROVINSI *

Provinsi wajib diisi.

KAB/KOTA *

Kabupaten/Kota wajib diisi.

KECAMATAN *

Kecamatan wajib diisi.

KELURAHAN *

Kelurahan wajib diisi.

DUSUN/JALAN *

Dusun/Jalan wajib diisi.

NO. TELEPHONE *

Nomor telepon hanya boleh angka, 8-15 digit.